בבואנו להגיש תביעה מול המוסד לביטוח לאומי, עלינו למלא תביעה להכרה – טופס  שמספרו 211 – טופס "תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה".

טופס זה, למעשה, מהווה דריכת רגל ראשונה בכל הקשור למימוש זכויות הנפגע בביטוח לאומי, וקיימת חשיבות מכרעת לייעוץ מקצועי של עו"ד המומחה בתחום כבר בשלב מילוי הטופס.

לתביעה זו יש לצרף מסמכים להוכחת הנזק, תעודת ראשונה לנפגע בעבודה (לא תעודות על ימי מחלה הניתנות ע"י קופת חולים), וכן את "אישור המעביד" בטופס הנקרא "ב.ל. 250" או טופס מס' "ב.ל. 283" במקרה של עובד עצמאי.

יש להקפיד כי תעודות אי הכושר ימולאו בטפסים המתאימים לנפגע בעבודה.

טופס ההכרה חשוב ביותר ויש למלאו בקפידה ובמקצועיות.

לכל סעיף וסעיף בו משמעות בזכות לקבלת הפיצוי, ומשמעות רחוקת טווח בתביעה כנגד המעביד בגין רשלנות.

לנוסח הכתוב חשיבות מכרעת, והליך ההכרה חייב להיעשות בצורה המקצועית ביותר ובילווי ייעוץ משפטי של עורך הדין המתמחה בתחום.

למעשה, בשלב ראשון, נדרש התובע להשיג את "אישור ההכרה" המהווה כיסוי לליקויים שנגרמו לו.

יש להקפיד בשלב זה כי כל האיברים שנפגעו יופיעו ברשימת הפגימות שהוכרו, ושכן להגדרת הפגימות השלכות על היכולת לקבל פיצוי בגינן.

בנוסף, תעודת ההכרה מהווה "אישור" לכך כי המוסד לביטוח לאומי יישא בהוצאות הרפואיות ששילם הנפגע (לדוגמה, הוצאות פינוי באממבולנס, הוצאות בגין תרופות וכו').

במידה והביטוח הלאומי לא מכיר בתאונה כתאונת עבודה, אין מנוס מלפנות לבית המשפט על מנת להשיג ההכרה הנדרשת.

לאחר שהמוסד לביטוח לאומי יכיר בתאונה, ישולמו הימים שהוכרו כתקופת אי כושר – "דמי הפגיעה".

סך מקסמיאלי להכרה בימי אי כושר בטרם ייבדק הנפגע הינם 91 ימים.

בעבור תקופה זו ישולמו לנפגע 75% משכרו – עפ"י ממוצע השתכרותו בשלושת החודשים שקדמו לתאונה.

חשוב לציין ולהדגיש כי לא ישולמו דמי פגיעה לשכיר אשר נפגע ושהה בפחות מתשעה ימי אי כושר, ולעצמאי ששהה פחות מ- 12 יום באי כושר.

בתום 91 הימים של אי הכושר, על הנפגע להגיש תביעה לנכות.

למעשה, עד כה שולם לנפגע שכר על סמך מסמכיו הרפואיים בלבד, ללא בדיקתו.

לאחר הגשת טופס התביעה לנכות, יזומן הנפגע לועדה רפואית במוסד לביטוח לאומי הקרוב לבית מגוריו, שם ייבדק ע"י המומחה הרלבנטי לתחום פגיעתו, ותיקבע נכותו הזמנית או הצמיתה (קבועה).

אל הועדה הרפואית יש להביא את כל התיעוד הרפואי הכולל צילומים ו- CD, ת.ז. והעתק הזימון לועדה.

נכויות זמניות ניתנות כל עוד לא התגבשו לידי קבע פגיעותיו של הנפגע, ולרוב קיימת הדרגתיות בגובה הנכויות בחלוף הזמן ועם שיפור מצבו הרפואי של הנבדק, עד שתיקבע נכותו הצמיתה.

לדוגמה – 100% נכות לתקופה של 3 חודשים, 65% לחודשיים, 30% ל- 6 חודשים ו- 10% נכות צמיתה.

הנכות הצמיתה תינתן בתום התגבשות הנזק.

קיימת חשיבות רבה לקבלת ייעוץ מקצועי מעו"ד המתמחה בתחום הביטוח הלאומי, טרם מילוי התביעה לנכות, והגעה לועדה הרפואית, וזאת כדי שהנפגע יוכל להביא בפני המוסד לביטוח לאומי באופן הברור ביותר את מלוא פגיעתו לצורך קביעת נכותו.

תקנה 15

לסך אחוזי הנכות הצמיתה, ובמידה וכתוצאה מהפגיעה ירד שכרו של הנפגע, יכול וישתמש המוסד לביטוח הלאומי בסמכותו להגדיל את קצבת הנכות בהתאם לתקנה 15 לתקנות הביטוח הלאומי, ועד ל- 50% מסך הנכות התפקודית הצמיתה.

תביעת נכה נזקק

אדם אשר נפגע בתאונת עבודה ונקבעה לו נכות זמנית בשיעור של פחות מ- 100%, ואינו מסוגל לעבוד בכל עבודה שהיא, ואין לו הכנסה מעבודה ו/או מעסק, ואינו זכאי ל"ימי מחלה", יוכל להגיש תביעת "נכה נזקק" לביטוח הלאומי, ובכך לקבל השלמה ל- 100% למשך תקופה מסויימת.

ניתן להגיש ערר על החלטות הביטוח בעניין הנכויות הזמניות והנכות הצמיתה – אשר מוגש למוסד לביטוח לאומי.

למען הסר ספק גם המוסד לביטוח לאומי זכאי לערער על החלטת הועדה.

לאחר הגשת הערר יזומן הנפגע לועדה רפואית לעררים אשר תקבע האם יש טעם בערעורו ואם לאו.

חשוב לציין כי הועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי מוגדרות כועדות "חיצוניות". הרופאים היושבים בהם אינם קשורים לביטוח הלאומי, ומסקנותיהם אובייקטיביות.

על החלטת הודעה הרפואית לעררים ניתן להגיש ערעור לבית הדין לעבודה בשאלות משפטיות בלבד.

מנסיונינו הרב, הועדות הרפואיות עמוסות לעייפה, ולנפגע ניתנת במה קטנה מאד להצגת טענותיו ולהבהרת מגבלותיו וסבלו.

רופאי הועדה, ככל שינסו לעשות עבודתם נאמנה, מוגבלים בפרקי זמן קצרים מאד והמעמד עצמו כנבדק אינו דומה לשגרת היום יום.

משרדנו מכין הנפגעים לועדות כך שנפגע אשר מגיע לועדה יחוש ביטחון עצמי רב, דבר אשר יעלה משמעותית את סיכויי הצלחתו.

משרדנו, מייצג את לקוחותיו בועדות הערר של הביטוח הלאומי – הכולל את כתיבת הערר ונימוקיות, וכן ליווי וטיעון בפני הועדה לעררים.

אנו גאים לציין כי אחוזי הצלחתנו בערעורים הינו גבוה ביותר.

בגין נכויות זמניות ישולם לנפגע ע"י המוסד לביטוח לאומי פיצוי המחושב על פי אחוז הנכות הזמנית שנקבע מתוך שכרו הממוצע של הנפגע בתקופה של שלושת החודשים לפני התאונה.

לדוגמה:
אדם אשר הוכרו לו נכויות זמניות בשיעור של 30% ל- 3 חודשים, יקבל 30% משכרו לאותו פרק זמן.

בגין הנכות הצמיתה יקבל הנפגע פיצוי כדלקמן:

• א. בגין נכות צמיתה בשיעור שבין 0% ל- 9% לא יהיה זכאי הנפגע לפיצוי מהביטוח הלאומי.
• ב. בגין נכות צמיתה בשיעור שבין 9% ל- 19% יהיה זכאי הנפגע למענק חד פעמי מהביטוח הלאומי המורכב מנוסחת חישוב כדלקמן: 75% X שכרו החודשי הממוצע X אחוז הנכות הצמיתה X 42 גמלאות.
• ג. בגין נכות צמיתה בשיעור של 20% ומעלה, זכאי הנפגע לגמלה חודשית בהתאם לאחוז הנכות כפול שכרו החודשי הממוצע (המחושב לפי שכר רבע שנתי לפני התאונה).

משחלפה חצי שנה מהחלטת הועדה האחרונה, או במקרים מיוחדים פרק זמן קצר יותר, זכאי הנפגע להגיש תביעה להחמרת מצב ובהתאם לתקנה 36 לתקנות הביטוח הלאומי.

לתביעה זו יש לצרף אישור מרופא על החמרת המצב, מסמכים רפואיים, וטופס תביעה להחמרה.

לאחר שמסמכים אלו יתקבלו במוסד לביטוח לאומי, יוזמן הנפגע הטוען להחמרה לועדה רפואית, ותלונותיו ייבדקו על ידי מומחה.

חשוב לציין כי הנכות ה"חדשה" הנקבעת ע"י המוסד לביטוח לאומי בעקבות התביעה להחמרת מצב, היא זו אשר תשפיע על אופן ניהול התביעה הנזיקית – ככל שקיימת תביעה כאמור.

משרדנו רואה חשיבות רבה ואף מכרעת בשילוב התביעה למיצוי זכויותיו של הנפגע בביטוח הלאומי ביחד עם תביעת הנזיקין.

טעויות הנעשות בתחילת דרכו של הנפגע לבירור זכויותיו מול הביטוח הלאומי, עלולות להשליך על הצלחת תביעתו הן מול הביטוח הלאומי, והן למול המעביד – מאוחר יותר.

משרדנו מלווה את הנפגע החל מאיסוף חומר הראיות, מילוי הטפסים לזכאות של הביטוח הלאומי בצורה המקצועית והנדרשת אשר תסייע להצלחת התביעה כנגד המוסד לביטוח לאומי וכנגד המעביד.

ייעוץ וטיפול מקצועי ללא צל של ספק יעלו את הסיכויים להצלחת התביעה להשגת הפיצוי.